Thérapies intensives en neurorééducation.

Depuis quelques années, l’effet que les thérapies intensives ont sur la rééducation des personnes après une lésion cérébrale a commencé à être étudié plus fréquemment. Les résultats de ces études commencent à montrer l’énorme potentiel des thérapies intensives dans le rétablissement des patients. Et cela au-delà de ce qui avait été réalisé jusqu’à présent par d’autres formes de traitement.

Développement

Les pionniers dans ce domaine des thérapies intensives sont le Dr Edward Taub et son équipe de l’Université d’Alabama à Birmingham. Ils ont développé dans les années 1990, après plusieurs années d’études antérieures sur des modèles animaux, une technique de traitement appelée Constraint Induced Movement Therapy (CIMT). https://www.uab.edu/citherapy/images/CIT_training/Taub_1994_Shaping.pdf

Le groupe du Dr Taub a conçu un programme de formation révolutionnaire pour le temps passé à travailler avec les patients. Plus précisément 6 heures par jour, pendant trois semaines consécutives, dans son premier protocole.

C’était clair pour le Dr Taub et son équipe dès le début, et démontré par la suite à travers des études successives : il est ‌nécessaire d’augmenter le travail que font les patients pour optimiser leur rééducation et obtenir des changements structurels durables dans le cerveau. Non seulement le nombre d’heures passées par jour est important, mais le contenul’ai aussi.

La répétition comme clé de l’apprentissage

D’autres interventions du point de vue de la réadaptation physique ont continué à se développer au cours des deux dernières décennies. Aujourd’hui, l’utilisation de la robotique et des nouvelles technologies est de plus en plus fréquente, avec de nombreuses études réalisées et en développement. Dans ce domaine, la principale justification donnée à son utilité réside dans l’augmentation de la pratique qu’elle implique. Vous pouvez augmenter le temps que le patient passe à travailler ainsi que le nombre de répétitions réalisées avec son utilisation. On pense donc que la répétition est l’une desclés de l’apprentissage.

Il est vrai que la répétition n’est pas le seul facteur important pour favoriser l’apprentissage. Malgrè tout il existe un consensus qui appuie qu’il faut pratiquer le plus souvent possible ce que l’on veut apprendre. Cette répétition à pour but d’accélérer le processus, le renforcer ou acquérir une expertise dans la tâche que nous effectuons.

Apprentissage quotidien

Sans avoir recours à des études, nous trouvons des centaines d’exemples dans notre vie quotidienne qui nous amènent à la même conclusion :

• apprendre un instrument,
• une langue,
• un sport
• développer des habiletés motrices,
• apprendre à communiquer,
• …

Comparons :

• le temps que les patients consacrent à leur rééducation,
• le nombre de répétitions de mouvements qu’ils effectuent,
• les possibilités de communication ou de mise en œuvre des fonctions cognitives dont ils disposent,

avec :

• celles qui seraient nécessaires ou opportunes.

On s’aperçoit qu’il existe un énorme écart. À chaque fois que les résultats des études pointent dans cette direction, de nombreux patients ne s’améliorent pas car ils n’ont pas assez travaillé.

L’intensité est importante lorsque l’on travaille sur les compétences de communication

A partir de la rééducation des fonctions motrices, suivant les mêmes principes d’intensité, de répétitions, de motivation, de gestion du comportement, etc., le même groupe d’étude du Dr Taub a développé une thérapie intensive du langage, qu’ils ont appelée thérapie de restriction induite par l’aphasie : https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Cette technique offre des résultats très prometteurs, montrant que l’intensité est également importante lorsqu’on travaille sur les compétences de communication.

 

L’effet de l’exercice sur les fonctions cognitives

Ces dernières années, l’effet de l’exercice sur les fonctions cognitives est également de plus en plus étudié. Cette revue systématique et méta-analyse de 2017 traite de l’effet de l’exercice aérobique, de l’entraînement en résistance, de l’entraînement multicomposant et du tai-chi sur diverses fonctions cognitives : http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports -2016-096587

L’entraînement aérobie et l’entraînement en résistance, par exemple, font partie de nombreux programmes de thérapie intensive, et au-delà des explications possibles de la raison pour laquelle l’entraînement physique améliore les fonctions cognitives, nous devrions nous poser une question :

Combien d’entraînements sont purement physiques ou purement physiques ?

Dans les études sur les thérapies intensives telles que celles du Dr Taub, les aspects cognitifs ne sont pas mesurés avant et après, mais je suis sûr que chez de nombreux patients, nous pourrions également voir des changements à cet égard. En effet, le but ultime de la thérapie du Dr Taub, est que le patient participe davantage à ses activités de la vie quotidienne. Après tout, quelles sont les activités de la vie quotidienne sinon une mise en commun des capacités motrices et cognitives de la personne ?

L’utilisation de la thérapie intensive dans la réhabilitation des fonctions cognitives en neuroréhabilitation

Il existe des études sur la thérapie cognitive intensive (thérapie cognitivo-comportementale TCC) dans les phobies, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et les troubles anxieux : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , mais j’en ai trouvé peu sur l’utilisation de la thérapie intensive dans la réhabilitation des fonctions cognitives en neuroréhabilitation.

Je parle de fonctions cognitives en neuroréhabilitation et non de neuropsychologie car je pense que ces fonctions ne sont pas exclusives à la neuropsychologie. Même si c’est la discipline qui les a le plus étudiés et les travaille. Je préfère le nom de Ian H. Robertson et Susan M. Fitzpatrick dans leur publication « The future of cognitive recovery » : https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , où la réadaptation cognitive est définie comme « une expérience structurée et planifiée, qui découle de la compréhension de la fonction cérébrale, qui améliore les dysfonctionnements cognitifs et les processus cérébraux, causés par une maladie ou une blessure, et qui améliore la fonction dans la vie quotidienne » .

Distinction thérapies physiques et cognitives ?

C’est pourquoi, sur la base de cette définition, nous comprendrons que nous pouvons travailler sur les fonctions cognitives dans n’importe laquelle des activités de rééducation que nous réalisons, sans avoir à faire de distinctionentre les thérapies physiques et cognitives, entre le mouvement et la cognition. C’est pourquoi toutes les thérapies intensives issues du « champ moteur » ont leur influence sur le cognitif. Être capable de diriger cette influence d’une manière plus spécifique ne dépendrait que de notre connaissance du fonctionnement de la cognition.

La technique de « thérapie par le mouvement induit par la contrainte ».

Dans la publication précitée « L’avenir de la réadaptation cognitive », les auteurs citent la technique de « thérapie par le mouvement induit par la contrainte » du Dr Taub comme exemple d’une « approche des neurosciences cognitives » répondant aux principaux critères de la neuroréhabilitation cognitive :

• Les méthodes de neuroréhabilitation cognitive doivent être représentées dans des protocoles détaillés, avec ou sans technologies d’assistance, qui permettent leur répétition dans d’autres études.
• Il devrait y avoir au moins un modèle théorique et empirique articulé qui supporte l’application de ladite méthode ou technique.
• Une neuroréhabilitation cognitive efficace devrait pouvoir démontrer des changements dans la fonction cognitive et la fonction cérébrale. (Mesuré avec une ou plusieurs des méthodes d’imagerie ou associées.)
• La neuroréhabilitation cognitive devrait être en mesure de démontrer son effet sur les activités de la vie quotidienne de la personne.

Réflexion

Je pense que c’est le bon moment pour nous de commencer à réfléchir à la contribution que la neuroréhabilitation cognitive peut avoir dans le domaine des thérapies intensives de neuroréhabilitation. C’est un domaine de plus en plus en plein essor avec des premiers résultats très prometteurs.

Cette contribution, de mon point de vue et de mon expérience, serait basée sur une meilleure et plus grande intégration des thérapies, en commençant à questionner la dichotomie motrice-cognitive. Ce serait traiter la personne dans son ensemble, le cerveau comme un système complexe qui fonctionne en intégrant diverses informations et répond également par le travail conjoint et coordonné de différents systèmes. Si le cerveau procède ainsi, nous, thérapeutes, devrions également nous en approcher le plus possible.

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