Neuropsychologie de l’aphasie à partir d’un modèle de processus : aphasie de Broca et aphasie de Wernicke

Le neuropsychopédagogue Juan Carlos Cancelado Rey explique dans cet article la neuropsychologie des aphasies d’un modèle de processus, en insistant sur la définition, les caractéristiques, les symptômes et les processus affectés de l’aphasie de Broca et de l’aphasie de Wernicke.

Neuropsychologie des aphasies depuis un modèle de processus : “je n’ai jamais pensé que parler serait si difficile” Broca, “que leur arrive-t-il qu’ils ne me comprennent pas ?” Wernicke

Le langage, bien qu’il soit une faculté de l’être humain pour communiquer par l’articulation pour parler, sa pertinence réside dans la façon dont il configure l’esprit et fait en sorte que celui-ci s’exprime aux autres. C’est pourquoi il vaudrait mieux présenter le langage comme une fonction cognitive qui opère conjointement avec d’autres fonctions et intègre des processus de manière collective.

Cela nous aidera à mieux comprendre ce qui, dans la pratique clinique, est compliqué à différencier chez ceux qui sont souvent aphasiques et ceux qui ne le sont pas. Étant donné qu’il n’existe pas de caractéristique physique qui puisse nous donner une représentation clinique d’un tableau aphasique spécifique ou global, ou qui fasse partie de sa sémiologie. D’une certaine manière, bien que cela semble paradoxal, la manière de le savoir est par l’effort phonatoire pour parler et comprendre, si, dans ce cas, le patient doit le faire correctement ou, au contraire, son interlocuteur rencontre des difficultés à le comprendre ou à savoir ce qu’il veut communiquer.

Qu’est-ce que les Aphasies ?

Les aphasies désignent des altérations du langage en tant que séquelles d’une lésion cérébrale acquise, qui affectent la capacité de communication verbale à un niveau expressif, compréhensif et/ou global (Ardila, 2005).

L’école de Boston, dont les représentants Goodglass et Kaplan (2002) la définissent comme des atteintes à l’articulation, à la production et à la compréhension du langage qui ne sont pas compatibles avec une incoordination ou une paralysie musculaire d’étiologie physiologique.

Cependant, les étiquettes diagnostiques de Broca ou Wernicke ne décrivent pas spécifiquement le profil cognitif par processus du patient, en raison de nombreux recoupements, mais elles deviennent un outil pour communiquer dans la pratique clinique quotidienne entre professionnels et savoir à quoi nous en tenir. De cette manière, nous pourrons entrer plus dans les détails des déficits cognitifs qui accompagnent l’atteinte primaire du patient.

Processus du langage : relation anatomopathologique et aspects de l’évaluation neuropsychologique

Les processus du langage de Ellis et Young (1992) permettent de différencier des aspects centraux, tels que les erreurs commises chez les patients ayant subi des lésions cérébrales acquises ou chez les patients présentant une altération du langage d’étiologie neurodégénérative.

1. Répétition

À la naissance, nous venons déjà programmés avec une certaine orientation vers le langage. Les systèmes perceptifs, comme l’auditif, se modulent au fur et à mesure qu’ils mûrissent et maintiennent une relation avec l’environnement. Ce processus est chargé de transformer l’information acoustique en information phonologique.

Cependant, il est ici nécessaire de tenir compte d’autres processus sous-jacents tels que le stock lexical et sémantique, et la relation qui existe avec la boucle phonologique de la mémoire de travail.

En ce sens, ce mécanisme mentionné est d’une importance vitale pour l’apprentissage du langage et reçoit le nom de conversion acoustico-phonologique depuis le modèle cognitif compris dans les processus.

Selon le modèle à double voie de Gregory Hickok et David Poeppel (2004), le processus de répétition maintient une relation anatomopathologique étroite avec une atteinte de la voie dorsale ou sublexicale, avec une claire latéralisation dans l’hémisphère gauche, où l’information phonologique traitée est envoyée par cette voie pour réaliser sa réponse articulatoire, à partir de zones d’intégration sensoriomotrice et la transmettant par le réseau articulatoire du gyrus angulaire, du faisceau arqué et de la zone de Broca pour le mouvement articulatoire. De plus, le faisceau longitudinal supérieur est important dans la répétition et les aspects phonologiques, étant pertinent par rapport à la boucle phonologique de la mémoire de travail.

L’évaluation du processus de répétition se fait généralement :

• de manière qualitative lors de l’anamnèse avec le patient ;
• avec des tests qui évaluent les syllabes, les paires de syllabes, les logatomes, les paires de mots ayant une relation phonologique et des phrases.

Il est à noter que tant le test que l’observation clinique peuvent nous conduire à spécifier le type d’aphasie ainsi que son processus affecté.

2. Compréhension

Au cours des premières années de la vie, l’augmentation de la compréhension en tant qu’expression du langage est exponentielle, la croissance du lexique phonologique, comme stock sémantique par relations et expériences avec l’environnement, acquiert un automatisme. Les mots et significations sont acquis à une vitesse qui permet le traitement de l’information, comme l’analyse acoustico-phonologique, pour l’enrichir avec l’expérience et les émotions au fil du temps.

Grâce à la formation d’un stock lexical-phonologique, la relation entre le mot entendu, l’analyse acoustique, le lexique phonologique d’entrée et le système sémantique (Vega, 2012), permet à la personne de :

• comprendre les mots et codes auditifs de manière textuelle
• renforcer l’architecture grammaticale de son langage expressif, conservant un ordre, une intonation, un lexique, un sens phonétique, syntaxique et sémantique au moment de l’articuler. 

Modèle à double voie

Le modèle à double voie de Gregory Hickok et David Poeppel (2004) stipule que la voie ventrale, située dans différentes parties du lobe temporal, joue un rôle particulier dans les processus lexicaux et sémantiques. Lorsque le faisceau arqué (qui relie les structures temporales antérieures et frontales inférieures) est atteint, la compréhension des structures syntaxiques complexes peut être compromise. L’atteinte du fascicule arqué peut quant à elle être liée à des signes d’incapacité à comprendre le sens de mots isolés.

En ce sens, les données qualitatives d’une bonne anamnèse et les observations cliniques contribuent au processus d’évaluation, de même que le choix approprié des tests pour évaluer le visuo-visuel, le visuo-verbal et/ou le verbo-verbal.

En tant qu’objectif, il pourrait être évalué avec tous les types de tâches possibles, car nous pourrons ainsi différencier si le déficit de compréhension correspond à une altération primaire ou s’il est secondaire à d’autres processus affectés.

3. Production

L’idée de produire du langage commence par la nécessité de transmettre. Plus notre stockage phonologique et sémantique est performant, plus le langage peut être produit de manière articulée.

Lorsque nous parlons de production, nous mettons l’accent sur une voie directe qui manque de sens, à travers le mécanisme de conversion acoustico-phonologique, et une autre voie de production de contenu sémantique.

Cela permettrait de comprendre la dissociation que l’on observe chez certains patients entre leur capacité à répéter mais pas à produire spontanément du langage et l’inverse. En outre, cela permet de mieux comprendre la raison pour laquelle la répétition de pseudo-mots et de mots réels est évaluée séparément, puisqu’ils empruntent des voies différentes.

Dans cet ordre d’idées de la production du langage, celui-ci est exprimé de manière grammaticalement correcte afin de communiquer sa valeur syntaxique, phonologique, phonétique, lexicale et sémantique de manière adéquate. Si ce n’est pas le cas, nous pourrions le visualiser dans des observations cliniques telles que les tests d’évaluation neuropsychologique administrés au patient.

Ses voies génératives sont généralement les voies dorsales expliquées ci-dessus dans les processus à double voie (Gregory et Poeppel, 2004).

Tests d’évaluation linguistique

Cependant, il est nécessaire de comprendre que l’évaluation du langage doit tenir compte du fait qu’elle se déroule tout au long du processus d’évaluation et que le langage spontané de la personne est une source importante d’informations (Lezak et al., 2012). Par conséquent, nous pouvons déterminer leur capacité de discrimination acoustico-phonologique, de compréhension (mémoire sémantique, quelle information doit être transmise, mémoire lexicale « mot approprié », choix des phonèmes), de fluidité et de production de la parole.

Trois types de tests sont généralement utilisés pour l’évaluation :

1. Tests d’une question directe,
2. description d’une image,
3. réponses à une question sur un sujet historique passionnant.

Ainsi, l’évaluation de l’habileté articulatoire, de la forme grammaticale et de la mélodie est généralement évaluée à l’aide du test de Boston.

Certains auteurs accordent plus d’importance à la longueur de la phrase que la personne prononce, car de meilleures quantifications et coupes de normalité peuvent être faites dans des phrases telles que, par exemple, neuf mots en une seule respiration sans pauses (Helm-Stabrooks et Albert, 2005).

4. Dénomination

La dénomination est un symptôme central de l’aphasie. Les problèmes de dénomination d’une chose se manifestent selon les processus qui ont été affectés. Cela est connu sous le nom de anomie dans le langage, qui est souvent considérée comme un simple accès à l’information, avec des circonlocutions et quelques paraphasies.

Types d’anomie

Il est certain qu’en pratique, on connaît, à travers des observations et des évaluations avec des patients, trois types d’anomie (Fernández et Vega, 2006) :

1. Anomie d’accès

Dans ce type d’anomie, le patient manifeste un phénomène appelé « sur le bout de la langue« , en raison de l’incapacité d’accéder au mot même s’il en a connaissance. Cependant, lorsqu’on donne au patient une clé phonologique, il réussit souvent à se souvenir complètement du mot.

Par exemple, l’aider à nommer « table », quand l’évaluateur lui indique et fournit la clé :

— Évaluateur : Commence par « ta »,

— Patient : Ah, je l’ai ! C’est table, c’est table !

Ce type d’aphasie anomique est souvent difficile à situer anatomiquement, bien qu’il puisse exister plusieurs causes d’anomie d’accès au mot, liées à des problèmes dans des processus plus frontaux d’évocation ; entre autres qui se corrèlent avec la substance blanche.

2. Anomie sémantique

Dans ce type d’anomie, nous trouvons que le patient connaît les objets qu’il doit nommer, mais n’a pas le mot pour les signifier. Ainsi, lorsque le patient se voit dire qu’il s’agit d’une « chaise », il manifeste une étrangeté en répondant, par exemple :

— Évaluateur : C’est une chaise.

— Patient : Chaise ?, ça s’appelle chaise ?

Son étrangeté correspond à un vocabulaire réduit par rapport à ce qui est attendu.

Ce type d’anomie est généralement associé à des régions antérieures temporales en raison de leur fonction sémantique verbale.

3. Anomie phonologique

Dans ce type d’anomie, le choix du phonème est souvent incorrect dans l’expression verbale du patient. Il n’accède pas au mot, sa production étant générée par des approximations syllabiques avec une erreur dans la première syllabe, comme par exemple :

— Patient : C’est un tourne…torn…tourne… ! Tournevis !

Le giro angulaire est souvent lié à ce type d’anomie en raison du composant phonologique.

L’évaluation de l’anomie est généralement réalisée avec le test de dénomination de Boston (Kaplan et al., 1978) ou le test de dénomination orale d’images-DO-80 (Deloche et Hannequin, 1997).

Jusqu’ici, il a été nécessaire d’expliquer les processus précédents pour faciliter la compréhension d’un tableau aphasique de Broca et d’une aphasie de Wernicke, sans tomber dans la dichotomie du modèle lésionnel, où l’on connaît Broca comme celui qui ne peut parler et Wernicke comme celui qui ne comprend pas, négligeant bien sûr les erreurs articulatoires et verbales dans Broca et phonologiques dans Wernicke.

De cette manière, en suivant les syndromes aphasiques périsylvains, c’est-à-dire les défauts du langage localisés autour de la scissure de Silvio de l’hémisphère gauche, composés des trois principaux syndromes aphasiques (Broca, conduction et Wernicke), nous faciliterons la compréhension des deux syndromes d’étude, Broca et Wernicke. Cela est dû au fait que leur sémiologie peut être variée selon qu’il s’agit d’une atteinte plus antérieure, médiale ou postérieure à la zone périsylvienne.

Aphasie de Broca

« Je n’ai jamais pensé que parler était si difficile« 

Également connue sous le nom de aphasie éférente ou aphasie kinétique (Luria, 1970), aphasie expressive (Hécaen et Albert, 1978), aphasie verbale (Head, 1926) et aphasie de Broca (Benson, 1979), qui correspond à un tableau typique qui va se manifester chez des patients ayant une lésion dans la région frontal inférieure, qui a un impact sur la production du langage et sur les mouvements nécessaires pour sa réalisation, mais sans compromettre les capacités cognitives sous-jacentes.

Dans ce type d’aphasie, on retrouve une réduction significative de la quantité d’émissions verbales avec des difficultés de dénomination et une disfluence plus marquée, qui, dans la plupart des cas, s’exprime par des phrases incomplètes ou par des mots isolés, dans la plupart des cas des verbes ou des noms.

Il est important de souligner que la lésion de Broca ne génère pas une incapacité à parler, mais se traduit par un difficulté à le faire (Hécaen et Albert, 1978).

Le tableau clinique se traduit par les éléments suivants :

• Sur le plan verbal, le discours du patient est ralenti, en raison de sa faible fluence, sans intonation, avec des pauses fréquentes. C’est un discours non propositional, souvent très télégraphique, avec l’absence de mots fonctionnels tels que les prépositions et les articles.
• Sur le plan auditif, le patient conserve sa compréhension des ordres simples et des phrases, en répondant aux questions par des gestes ou par des mots isolés.
• Le tableau dénote un paralysie ou une hémiplégie du membre supérieur droit, et un trouble de la coordination.
• La fluence du patient se manifeste par l’utilisation de élision, du début de la phrase à la fin en raison des disfluences et des pauses, qui est caractéristique, au lieu de l’interruption du discours ou de l’utilisation de mots approximatifs.
• Une conscience de l’erreur est généralement observée chez ces patients, mais il existe une difficulté d’auto-correction, une stratégie qui est généralement maintenue pour rechercher des alternatives verbales.
• Les émotions peuvent aussi être modifiées, et l’anxiété peut être exacerbée, ce qui augmente l’angoisse.

En conclusion, on peut dire que ce tableau aphasique s’accompagne généralement d’une lésion frontale (lobe frontal), c’est-à-dire antérieure, tandis que le fait que le patient conserve la compréhension verbale (bien que limitée) indique que la zone périsylvienne dans laquelle se situe la lésion est différente.

Aphasie de Wernicke

« Le problème avec l’évaluation est qu’il faut faire l’évaluation de ce qu’on sait« 

Le tableau de l’aphasie de Wernicke, également appelée aphasie fluente ou affective (Luria, 1970), apparaît généralement chez des patients ayant subi une lésion dans la région temporale, généralement liée à l’aire de Wernicke.

Dans ce cas, le patient parle beaucoup, mais sans contenu sémantique. La production verbale du patient est fluente, mais ses émissions verbales sont souvent dénuées de sens, ce qui se traduit par des discours incompréhensibles, avec des erreurs paraphasiques et parfois avec l’inclusion de mots inventés, connus sous le nom de néologismes.

Le tableau clinique se traduit par les éléments suivants :

• Sur le plan verbal, on trouve un discours très fluide, avec des phrases complexes et riches en verbes et noms, mais le message est sans signification.
• Il est évident que le patient n’est pas conscient de sa situation (absent du contenu), de sorte qu’il ne reconnaît pas les erreurs dans son discours.
• Il présente un manque de compréhension verbale, il ne répond pas aux ordres simples.
• Il n’y a généralement pas de dénomination correcte des objets, car il ne parvient pas à les identifier.
• Il existe un comportement social dégradé, avec une incapacité à maintenir un contact visuel adéquat.
• Sur le plan émotionnel, il peut présenter des comportements d’anxiété ou de dépression, mais n’en a généralement pas conscience.

Il est évident que, dans ce tableau, la lésion se trouve souvent postérieure, plus proche du lobe temporal supérieur ou du lobe temporal inférieur.

Il est donc important de prendre en compte qu’en pratique, la présence d’une aphasie est généralement **un processus multi-symptomatique**, ce qui signifie que dans le tableau clinique, il est très courant de retrouver des caractéristiques de différents types d’aphasie, telles que des éléments du syndrome de Broca et de Wernicke dans le même patient, d’où l’importance d’une évaluation précise.

Processus altérés dans l’aphasie de Broca

En ce qui concerne les processus altérés dans l’aphasie de Broca :

• le langage spontané n’est pas fluide, le patient tend à le produire avec effort en utilisant des mots isolés et des phrases courtes :
• le processus phonétique et phonologique présente une dysarthrie, omet des phonèmes, réduit les groupes consonantiques et emploie des paraphasies phonologiques ;
• la morphosyntaxe tend à être agrammaticale et avec un langage télégraphique. Elle présente une aprosodie et la compréhension auditive verbale est relativement préservée puisque, ne reliant pas les composants grammaticaux, le langage désorganisé ne permet pas la compréhension de la phrase ;
• la dénomination présente une anomie phonologique qui s’améliore avec des indices syllabiques ;
• la répétition est altérée ;
• la lecture à haute voix est défectueuse, la compréhension est similaire à celle de l’oral, avec agrammatisme, bradilalie, hachée et avec difficulté ;
• la écriture présente des erreurs orthographiques, des omissions et des substitutions de graphies.

Les signes que nous trouvons d’altérations dans les processus du langage dans une aphasie de Broca peuvent se traduire dans la pratique par la présence de patients qui parlent et se font comprendre mais conservent quelques petites erreurs d’articulation verbale ou de compréhension. Comme déjà mentionné, cela peut également se produire dans l’aphasie de Broca. D’autres patients ne sont définitivement pas très compréhensibles, leur langage n’est pas fluide et présente une désautomatisation dans l’articulation de la parole. D’autres peuvent présenter une anomie de type phonologique plus marquée, que l’on renforce avec des indices phonétiques qui leur sont donnés. Ainsi, chacun de ces patients peut à la fois articuler le langage et produire la phrase (avec des défauts) ou ne pas le faire.

Aphasie de Wernicke

« Qu’est-ce qui leur arrive qu’ils ne me comprennent pas ?« 

Également connue sous le nom d’aphasie sensitive, réceptive, centrale, entre autres.

Qu’est-ce que l’aphasie de Wernicke ?

L’aphasie de Wernicke se trouve dans les lésions postérieures du sillon temporal supérieur et moyen, zone appelée cortex auditif associatif.

Altérations dans l’aphasie de Wernicke

Wernicke englobe un ensemble d’altérations qui montrent :

• Logorrhée : langage fluide mais désorganisé ;
• un nombre important de paraphasies :
  • sémantiques : substituant des termes par d’autres qui conservent une relation avec le sens. Un exemple serait « vache » par « lait ».
  • phonologiques : en substituant un phonème par un autre au sein du même mot, par exemple « maison » par « cata » ;
• selon Jakobson (1964), du fait que le patient perd les limites de la phrase sans terminer la phrase, la structure grammaticale peut présenter un nombre excessif d’éléments (trouble appelé « paragramatisme »).

Caractéristiques de l’aphasie de Wernicke

1. Alors que dans l’aphasie de Broca, on observe un plus grand engagement de l’articulation et de la praxie du langage pour la production volontaire de celui-ci, dans l’aphasie de Wernicke, ce qui est caractéristique ce sont les paraphasies, en raison de l’impact sur l’input à l’accès du répertoire sémantique ainsi que du répertoire lexical.
2. La discrimination auditive chez les patients souffrant d’aphasie de Wernicke est souvent légèrement défectueuse. Cela empêche une analyse acoustique phonologique adéquate qui permettrait la construction correcte de la grammaire de la phrase et améliorerait la capacité de compréhension du langage oral.
3. En conséquence, l’écriture est altérée en réalisant des substitutions, des omissions et des rotations de lettres.
4. Dans la répétition, elle présente une légère difficulté à le faire. Sa capacité réceptive pour répéter par la suite des mots suffisants selon la charge cognitive de la tâche est limitante. À ce moment, un effet de fatigue peut survenir où le patient comprend plusieurs mots, mais si l’évaluateur ou le thérapeute ajoutent une charge cognitive avec un plus grand nombre de mots, le patient n’arrive pas à leur donner sens.

Cela peut, à son tour, se transformer en une fausse idée de la part du thérapeute ou de l’évaluateur pour déterminer le niveau de gravité ou l’évolution expressive dans l’aphasie de Wernicke, tant qu’il n’est pas pris en compte :

• avec quelle charge cognitive mon patient réalise la tâche qui le fatigue,
• la difficulté d’améliorer la compréhension,
• d’autres processus comme désigner, écrire ou lire.

Comment se déroulent les phases de développement de l’aphasie ?

Il est important de tenir compte du moment temporel où la lésion se produit car, dans la plupart des cas, ce qui est observé au niveau de l’hôpital du patient ne correspond pas à la même sémiologie après quelques mois. C’est-à-dire que lorsqu’il y a une atteinte d’une zone vasculaire, c’est-à-dire d’un type d’artère cérébrale, qu’elle soit moyenne, interne, carotide ou postérieure, on trouve une lésion focale, mais à un niveau superficiel, il y a une inflammation qui compromet certaines fonctions cognitives. Ainsi, après quelques semaines de récupération spontanée, son état a commencé à s’améliorer. Ce qui était au départ une aphasie globale a maintenant changé, car le patient peut articuler un peu mieux, ce qui nous permet de remarquer le type d’erreurs ou d’altérations des processus qu’il présente dans son expression. De plus, il commence à mieux comprendre, peut-être en discriminant un peu l’acoustique et en effectuant une conversion phonologique adéquate.

Phases de l’aphasie

1. Cette phase, au cours de laquelle les séquelles s’installent d’emblée et se traduisent par une aphasie globale, est appelée phase aiguë. Dans cette phase, l’apparition des signes peut varier dès les premières semaines, voire disparaître.
2. Après la phase aiguë, le patient entre dans une période subaiguë. Dans cette phase, des séquelles se développent, qui peuvent s’améliorer spontanément grâce à l’organisation du cerveau. Certains auteurs ont tendance à donner à cette phase une année de récupération du cerveau.
3. En réalité, après cette phase, on trouve une phase chronique. Les patients qui, deux ans après un accident vasculaire cérébral et dont les séquelles ont été enregistrées en termes de capacités langagières expressives et réceptives, peuvent montrer des améliorations significatives lorsqu’ils décident de réapprendre le langage. Les thérapies peuvent les aider à compenser l’automatisme linguistique par de nouveaux apprentissages. Sans ignorer le rôle de la plasticité cérébrale d’un cerveau jeune par rapport à celle d’un cerveau adulte ou, a fortiori, d’un cerveau dont la morbidité est d’origine neurodégénérative ou génétique.

Bibliographie

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